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  • 同一编号: GZ0120190023
  • 文  号: 穗府办规〔2019〕12号
  • 实施日期: 2019年12月04日
  • 掉效日期: 2024年12月03日
  • 发布机关: 广州市人平易近当局办公厅
  • 文件状况: 有效

广州市人平易近当局办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的告诉

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穗府办规〔2019〕12号

广州市人平易近当局办公厅关于印发广州市

职工生育保险实施办法的告诉

各区人平易近当局,市当局各部分、各直属机构:

《广州市职工生育保险实施办法》曾经市人平易近当局赞成,现印发给你们,请卖力贯彻履行。履行中碰到的成绩,请径向市医保局反应。

广州市人平易近当局办公厅

2019年11月21日

广州市职工生育保险实施办法

第一条 为使职工在生育时代取得根本的医疗和生活保证,根据《中华人平易近共和国社会保险法》《女职工休息保护特别规定》《广东省职工生育保险规定》等司法、律例、规章,结合本市实际,制订本办法。

第二条 本市行政区域内的国度机关、企事业单位、社会集团、平易近办非企业单位、基金会、律师事务所、管帐师事务所等组织和有雇工的个别工商户(以下统称用人单位),应当为本单位的全部职工(含雇工,以下统称职工)参加生育保险,并按规定交纳生育保险费。

第三条 用人单位及其职工在用人单位注册挂号地地点区参加生育保险。用人单位为国度机关、人平易近集团的,在单位地点地的区参加生育保险。

中心驻粤单位、省属单位及其职工,有非军籍职工的部队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工,在本市参加社会医疗保险的,同时在本市参加生育保险。

第四条 市医保行政主管部分担任本办法的组织实施,并担任本市生育保险管理任务。市税务机关担任生育保险费核定和征收等任务。

市(区)医疗保险经办机构详细承办生育保险参保挂号、小我权益记录、生育保险待遇付出等事务,担任供给生育保险营业咨询、信息查询等办事。

市(区)生长改革、财务、卫生安康、审计、市场监管、税务、工会、妇联等有关部分,按照各自职责分工,协同实施本办法。

第五条 生育保险基金按照以支定收、进出均衡的准绳筹集和应用。生育保险费由用人单位交纳,职工小我不缴费。

当生育保险基金出现收不抵支时,由各级财务赐与补足。

第六条 生育保险基金由以下各项资金构成:

(一)生育保险费;

(二)生育保险基金的利钱;

(三)滞纳金;

(四)财务补贴;

(五)依法归入生育保险基金的其他资金。

第七条 用人单位应当按本单位上月全部在职职工工资总额0.85%的比例,按月交纳生育保险费。

用人单位上月职工工资总额逾越本市上年度在岗职工月均匀工资的3倍乘以本单位职工人数之积的,逾越部分不计算为缴费基数。

用人单位无上月职工工资总额的,以本单位本月职工工资总额为缴费基数。

第八条 本市生育保险基金实施市级兼顾,同一筹集、同一管理。

生育保险基金归入社会保证基金财务专户,实施进出两条线管理,分账核算,专款公用,任何单位和小我不得挤占调用。

第九条 用人单位已为其全部职工参加本市生育保险,并按时足额交纳生育保险费的,其职工(以下统称参保人)按规定享用照应的生育保险待遇。

本市生育保险待遇项目包含生育医疗费用(含生育的医疗费用和筹划生育手术的医疗费用,下同)和生育补助。

第十条 生育保险基金付出参保人生育医疗费用应当符合国度和省规定的生育保险药品目次和根本医疗保险诊疗项目、医疗办事举措措施标准(以下统称“三个目次”)的规定。

参保人按规定救治产生的、符合诊疗标准和“三个目次”范围的以下医疗费用,由生育保险基金付出:

(一)生育的医疗费用:女职工在孕产期内因怀孕、临蓐产生的医疗费用,包含符合规定的产前检查的费用,终止怀胎的费用,临蓐住院时代的接生费、手术费、住院费、药费及诊治怀胎归并症、并发症的费用。产前检查项目按照省规定的职工生育保险产前检查项目履行。产前检查项目分为惯例项目和备查项目,定点医疗机构可根据产科行业标准和参保人怀胎的实际须要肯定检查项目及其检查次数。

(二)筹划生育手术的医疗费用:包含职工放置或许取出宫内节育器,实施输卵管、输精管结扎或许复通手术、打胎、引产术等产生的医疗费用。

(三)司法、律例、规章规定的其他项目费用。

参保人在生育时代产生的不属于生育保险基金付出范围的医疗费用,按规定归入社会医疗保险基金付出范围。

第十一条 以下费用生育保险基金不予付出:

(一)因医疗变乱依法应由变乱义务方承当的生育医疗费用;

(二)应当由公共卫生或许筹划生育技巧办事项目包袱的费用;

(三)应当由社会医疗保险基金或许工伤保险基金付出的费用;

(四)在国外或许港澳台地区产生的生育医疗费用;

(五)参保人或其亲属自立选择的特别医疗办事或超规定范围的诊疗费用及办事举措措施费用;

(六)司法、律例、规章规定不应当由生育保险基金付出的其他费用。

第十二条 生育补助由生育保险基金按照参保人生育或许实施筹划生育手术时用人单位上年度职工月均匀工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

用人单位上年度职工月均匀工资,按照社会保险经办机构核定的本单位上一天然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和肯定。用人单位无上年度职工月均匀工资的,生育补助以本单位本年度职工月均匀工资为基数计算。

第十三条 参保人享用生育补助的假期天数,按照以下规定计算:

(一)参保人生育假期:安产的,98天;难产(剖腹产、会阴Ⅲ度决裂)另加30天;吸引产、钳产、臀位牵引产另加15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增长15天。怀孕2个月以下贱产的,15天;怀孕2个月以上4个月以下贱产的,30天;怀孕4个月以上(含4个月)至7个月以下贱产的,45天;怀孕满7个月以上产逝世活胎和早产不成活的,75天。参保人因生育而招致逝世亡,享用生育补助的假期按产前15天及产后至逝世亡时的实际天数计算。

(二)参保人筹划生育手术假期:取出宫内节育器的,2天;放置宫内节育器的,3天;实施输卵管结扎的,30天;实施输精管结扎的,10天;实施输卵管或许输精管复通手术的,14天。同时实施上述两种节育手术的,归并计算假期。

(三)属于筹划生育嘉奖假期或早婚、晚育嘉奖假期和关照假期,参保人不享用生育补助,由用人单位按有关规定付生产假工资。

国度、省、市对生育休假或许筹划生育手术休假作出新规定的,从其规定。

第十四条 参保人根据相干规定享用产假或许筹划生育手术休假时代,生育保险基金按以下规定计产生育补助:

(一)参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的,其应当享用的生育补助,由医疗保险经办机构按月计发给用人单位。

(二)参保人在享用生育保险待遇时代,用人单位停止为其持续交纳生育保险费的,从停止缴费当月起,生育保险基金停止对用人单位付出生育补助,欠缴费时代参保人的产假工资由用人单位付出。

第十五条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的,用人单位应当在参保人生育或许实施筹划生育手术的次月起1年内,向医疗保险经办机构请求付出生育补助,并应当供给以下材料:

(一)享用生育保险待遇请求表;

(二)参保人有效身份证件(原件核实后存留复印件);

(三)婴儿出身医学证明或许逝世亡证明;

(四)符合筹划生育规定的证明材料(原件核实后存留复印件);

(五)难产、生育多胞胎、终止怀胎或许筹划生育手术的,还应当供给医疗机构的诊断证明。

第十六条 参保人参加本市生育保险累计缴费未满1年的,用人单位应当在其累计缴费满12个月以后的1年内,向医疗保险经办机构请求付出生育补助。用人单位请求付出此类参保人的生育补助,应当按本办法第十五条的规定供给材料外,还须弥补以下材料:

(一)休息合同或许用人单位的招录证明。属于劳务吩咐消磨的,还需供给劳务吩咐消磨协定。

(二)职工失业时代的工资付出凭证。

(三)用人单位的营业执照、挂号证书或许机构代码证。

第十七条 用人单位过期未供给请求付出生育补助材料的,医疗保险经办机构不再付出其参保人的生育补助。

医疗保险经办机构收到用人单位请求付出生育补助的材料后,经审核符合付出条件的,应当在收到请求之日起30日内付出生育补助;不符合付出条件的,应当在30日内作出不予付出的书面决定并解释来由和根据。

第十八条 市医保行政主管部分担任肯定本市生育保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。医疗保险经办机构应当与定点医疗机构签订办事协定,明白办事项目、两边权力、义务、义务及有关费用结算标准等事宜,并将定点医疗机构的名单向社会公布。

第十九条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的,应当于怀胎满12周后,按以下办法处理救治确认手续:

(一)参保人应当自立选定本市一家定点医疗机构申报处理救治确认手续,并按规定供给有关材料。

(二)处理参保人救治确认手续的定点医疗机构应当将参保人的有关材料即时传递给医疗保险经办机构。

(三)经医疗保险经办机构审核符合享用生育保险待遇条件的,即在生育保险信息体系中作出标识,传递给处理救治确认手续的定点医疗机构,该机构即成为参保人“选定医疗机构”。

(四)处理救治确认手续的参保人初次在选定医疗机构产前检查时,由选定医疗机构为其打印确认回执,作为参保人的救治凭证。

(五)参保人在享用生育医疗费用待遇时代,准绳上不得改变选定医疗机构。因医疗条件限制、居处变更等特别事由确需变革选定医疗机构的,应当持原救治确认凭证和变革事由的相干凭证,向医疗保险经办机构请求处理变革手续。

(六)处理救治确认手续应当供赐与下材料:

1.处理生育保险救治确认请求表;

2.《广州市孕产妇保健体系管理手册》;

3.符合筹划生育规定的证明(原件核实后存留复印件);

4.有效身份证件(原件核实后存留复印件);

5.近期证件照片。

第二十条 参保人享用本市生育保险待遇应当履行以下救治管理规定:

(一)参保人须在处理救治确认手续的选定医疗机构产前检查和临蓐。参保人选定的医疗机构,其同一法人机构管理的本市其他分歧级其他定点医疗机构便可视同参保人的选定医疗机构(以下统称视同选定医疗机构)。参保人因急诊临蓐可在非选定医疗机构救治,待病情稳定后应及时转往选定医疗机构。

(二)参保人需流产、引产或实施筹划生育手术的,不需处理救治确认手续,凭符合筹划生育规定的证明材料,自立选择本市定点医疗机构救治。

(三)参保人因病情须要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治,须经转出定点医疗机构科室请求、报该机构医务科赞成。转院时,转出、转入定点医疗机构须分别填写《广州市职工生育保险参保人转院挂号表》(以下简称《转院挂号表》)。

(四)参保人因特别情况需在异地产检、临蓐或实施筹划生育的,须在异地救治前经单位确认填写《广州市职工生育保险参保人异地救治请求表》(以下简称《异地救治请求表》),并携相干材料,经医疗保险经办机构审核赞成后,可按规定享用生育保险待遇。

第二十一条 参保人救治产生的符合生育保险规定的生育医疗费用,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和筹划生育手术的医疗费用均匀定额标准(以下简称定额标准)结算。个中,生育的医疗费用定额标准按“产前检查费用定额标准”和“住院临蓐费用定额标准”分别肯定。

定额标准由市医保行政主管部分另行肯定,并由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订办事协定实施。

严重高危怀胎病种范围参照市卫生安康行政主管部分编制的《广州市高危怀胎管理办法》的规定履行。

参保人处理救治确认后在定点医疗机构产生的符合规定的生育医疗费用总额在1万元(含1万元)以内的,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算;逾越1万元的部分,由医疗保险经办机构审核后,按办事项目方法结算。

参保人自立选择“无痛临蓐”等特别医疗办事,逾越根本医疗办事或“三个目次”规定标准的费用部分,由参保人包袱;参保人自立选择“三个目次”规定范围以外的高新技巧办事费用,由参保人全额包袱。

第二十二条 参保人按规定救治产生的生育医疗费用,属于小我付出的,由定点医疗机构向小我收取;应由生育保险基金付出的,由定点医疗机构先行记账,每个月汇总后,供给《广州市职工生育保险医疗费结算申报表》及病历等相干材料,向医疗保险经办机构申报结算。

参保人在多家视同选定医疗机构救治产生的生育医疗费用(含产前检查等费用),由参保人选定的医疗机构并账,按一个生育人次照应产式(或许术式)的定额标准,向医疗保险经办机构申报结算。

第二十三条 转出和转入定点医疗机构分别凭《转院挂号表》向医疗保险经办机构申报结算费用。医疗保险经办机构按定额标准与转出和转入定点医疗机构分别结算。参保人在转出和转入定点医疗机构产生的生育医疗费用未达到定额标准70%(不含70%)的,按实际费用结算;达到70%以上的按定额标准结算。

第二十四条 在一个社会保险年度内,定点医疗机构为参保人供给优良医疗办事且无背背生育保险规定,参保人实际产生的生育医疗费用总额达到定额偿付总额90%以上的,由医疗保险经办机构按定额标准全额偿付;未达到定额偿付总额90%(不含90%)的,按实际费用额偿付。

第二十五条 参保人因急诊在非选定医疗机构救治、经赞成在异地救治和其他符合规定情况产生的生育医疗费用,可凭相干材料向医疗保险经办机构请求报销。经审核后,属于符合规定的费用低于本市分歧级定点医疗机构定额标准的,按实际报销;高于定额标准的,按定额标准报销。

参保人已在选定医疗机构享用产前检查待遇的,只赐与报销照应住院临蓐费用,属于符合规定的实际住院临蓐费用低于本市分歧级定点医疗机构住院临蓐费用定额标准的,按实际报销;高于定额标准的,按定额标准报销。

第二十六条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年、未处理救治确认手续或未按规定救治的,可在其临蓐、人流、筹划生育手术后1年内,由用人单位或参保人凭相干材料向医疗保险经办机构请求付出一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市分歧级定点医疗机构照应定额标准的60%。

第二十七条 在参加本市生育保险时代怀胎或实施筹划生育手术但累计缴费未满1年的,可待其累计缴费满12个月后的1年内,由用人单位凭相干材料向医疗保险经办机构请求报销,限额报销标准为本市分歧级定点医疗机构照应定额标准的80%。

第二十八条 参保人或用人单位请求报销生育医疗费用应当供赐与下材料:

(一)生育保险待遇请求表;

(二)医疗收费单子原件;

(三)医疗收费明细清单;

(四)属异地救治的,需供给异地救治请求表。

第二十九条 参加本市生育保险的男职工的未失业妃耦(以下简称未失业妃耦),同时具有以下条件的,可按规定享用本市生育保险待遇:

(一)未失业妃耦持有效的本市掉业挂号证件;

(二)未失业妃耦未享用本市或户籍地点地的城乡居平易近根本医疗保险(含城镇居平易近根本医疗保险或新型乡村协作医疗)待遇。

第三十条 未失业妃耦只可享用本市生育医疗费用待遇,不享用生育补助待遇。未失业妃耦享用生育医疗费用的待遇标准,参照本市城乡居平易近社会医疗保险生育医疗待遇标准履行。详细标准以下:

(一)符合规定的产前检查医疗费用,由生育保险基金按每人每孕次300元的标准限额付出。

(二)终止怀胎或许实施筹划生育手术产生的属于符合规定的门诊医疗费用,由生育保险基金按50%的标准付出。

(三)住院时代产生的符合规定的生育医疗费用,由生育保险基金按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例付出。

(四)生育保险基金对未失业妃耦产生的门诊和住院生育医疗费用的付出限额,参照本市分歧级定点医疗机构照应定额标准履行。

第三十一条 未失业妃耦的救治管理和生育医疗费用零碎报销标准,参照参保人的相干规定履行。

第三十二条 未失业妃耦享用生育医疗费用待遇,由参保男职工的用人单位处理申领手续。处理未失业妃耦待遇申领手续所需材料,除按参保人的材料请求外,还需供给以下材料:

(一)本市掉业挂号证明材料;

(二)与参保男职工妃耦关系的证明材料;

(三)户籍地点地的县以上医疗保险经办机构或卫生安康部分出具的未参加城乡居平易近根本医疗保险(含城镇居平易近根本医疗保险或新型乡村协作医疗)的证明材料。

第三十三条 在本市用人单位合法失业并按规定参加本市生育保险的本国(境)籍人员,按以下规定享用生育保险待遇:

(一)夫妻两边均为本国(境)籍人员的,不受我国筹划生育政策的调剂,在本市享用生育保险待遇的次数(不包含终止怀胎、筹划生育手术)最多不得逾越两次。

(二)本国(境)籍人员在国外或许港澳台地区产生的生育医疗费用,生育保险基金不予付出。

(三)未婚本国(境)籍人员生育的,不得享用生育保险待遇。

本国(境)籍人员请求享用本市生育保险待遇除按本方律例定供给材料外,还须供给合法失业证明材料和夫妻两边有效护照或港澳台通行证;夫妻一方为本国公平易近的,还应当供给符合筹划生育规定的证明。

第三十四条 职工掉业前已参加本市生育保险的,在支付掉业保险金时代可按照本市生育保险的相干规定享用生育医疗费用待遇。

第三十五条 参保人达到法定退休年纪的,在享用按月支付本市养老待遇时代,可按规定享用本市生育医疗费用待遇。

第三十六条 参保人按照规定享用产假或许筹划生育手术休假时代,用人单位因被撤消营业执照、责令封闭、撤消等客不雅缘由,停止为其交纳生育保险费、并未付生产假工资的,参保人可按规定持续享用本市生育补助待遇。

参保人按照前款规定申报付出生育补助的,应当在产假或许筹划生育手术休假停止后1年内,向医疗保险经办机构供给本方律例定的材料外,还需提交相干休息合同、劳务吩咐消磨协定或许用人单位的招录证明、用人单位未付出生育补助的证明材料。

第三十七条 医疗保险经办机构收到参保人或用人单位申报付出生育医疗费用待遇材料后,经审核符合付出条件的,应当在30日内付出有关费用;不符合付出条件的,应当在30日内作出不予付出的书面决定并解释来由和根据。

第三十八条 市医保、财务、审计部分应当按照各自职责,对生育保险基金的进出、管理和投资运营情况实施监督。

医疗保险经办机构、税务机关应当及时核对用人单位申报、交纳生育保险费的真实信息,监督用人单位依法参加生育保险。

医疗保险经办机构应当对用人单位请求享用生育保险待遇的有关材料依法审核,须要时还应当对有关情况停止实地核对。发明有背法情况的,应当及时移送医保行政主管部分依法处理。

第三十九条 用人单位应当将交纳生育保险费的有关情况告诉职工自己,接收职工监督。

医疗保险经办机构应当定期向社会公布生育保险基金的支出、支出、节余和收益情况,接收社会监督。

定点医疗机构、市(区)卫生安康部分或许机构发明有背背生育保险规定的行动的,应当及时将有关情况告诉医疗保险经办机构。

任何组织或许小我对背背生育保险政策、律例的行动,有权向医保行政主管部分或许其他有关部分、机构告发、赞扬。医保行政主管部分或许其他有关部分、机构应当及时依法处理。

第四十条 用人单位未按规定为职工处理生育保险参保挂号或许未按时足额缴费形成职工不克不及享用生育保险待遇的,由用人单位按本方律例定的待遇项目和标准向职工付出相干费用。

用人单位未照实申报单位的缴费工资总额而招致职工生育保险待遇权益受损的,由用人单位承当照应义务。

第四十一条 以讹诈、捏造证明材料或许其他不合法手段欺骗生育保险待遇的,按照《中华人平易近共和国社会保险法》第八十八条规定处理。

第四十二条 市医保行政主管部分可根据本办法制订配套办事管理办法。

第四十三条 关于假期“月数”的计算办法:按产迷信的概念,7天为一孕周,4周为一孕月计算。

第四十四条 本办法自印发之日起实施,有效期为5年。《广州市人平易近当局办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的告诉》(穗府办〔2015〕41号)同时废除。

 

地下方法:主动地下

广州市人平易近当局办公厅秘书处 2019年12月4日印发

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